Author: User
Last saved by: Admin
Document comments: ﾄ鶴褊・・・頏魵瑙 韈 褌・ﾃﾀﾐﾀﾍﾒ

Приложение №1 к «Правилам предоставления 
                                                        платных медицинских, реабилитационных услуг  
                               ГАУ АО АОСРЦ «Русь»
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, |
| ^(Ф. ^И. ^О. ^гражданина)
« | | » | | г. рождения, зарегистрированный по адресу
__________________________________________________________________________________________
| ,
^(адрес ^места ^жительства ^гражданина ^либо ^законного ^представителя) |

являюсь законным представителем ___________________________________________________________             
_________________________________________________________________________________________
^(Ф.И.О. ^адрес ^места ^жительства ^(пребывания) ^ребенка, ^подопечного)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в  Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012  г. №  390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012  г. №  24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
Государственном автономном учреждении Астраханской области «Астраханский областной социально-реабилитационный центр «Русь» |

Медицинским работником |
| ^(должность, ^Ф. ^И. ^О. ^медицинского ^работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011  г. №  323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, №  48, ст.  6724; 2012, №  26, ст.  3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011  г. №  323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в  Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),
| .
^(Ф. ^И. ^О. ^гражданина, ^контактный ^телефон) |

^(подпись) | | ^(Ф. ^И. ^О. ^гражданина ^или ^законного ^представителя ^гражданина)

^(подпись) | | ^(Ф. ^И. ^О. ^медицинского ^работника)

« | | » | | г.
| | | ^(дата) |